Odražená bolest

Bolest je pacientem vnímána jako pocházející z určitého místa. Vnímání bolesti však nemusí nutně odpovídat jejímu skutečnému zdroji. Bolest může skutečně vznikat v místní anatomické struktuře, ale stejně tak se může přenášet ze struktury nacházející se v určité vzdálenosti. Nejlepším příkladem ilustrujícím tento koncept je fenomén, který se vyskytuje u lidí s amputovanými končetinami – odražená bolest v chybějící noze nebo ruce, tzv. „fantomová bolest“. Dalším častým příkladem je situace, kdy pacienti s anginou pectoris pociťují bolest v krku nebo paži. Pochopení konceptu odražené bolesti je zásadní pro úspěšnou léčbu muskuloskeletální bolesti.

Je důležité si pamatovat, že bolest má vždy svou příčinu. Pokud klinický obraz bolesti neodpovídá uznávané diagnóze, neznamená to, že bolest neexistuje. Může to znamenat, že lékař nemá dostatečné porozumění situaci, nikoli že si pacient bolest vymýšlí nebo simuluje. Je zřejmé, že mnoho zranění jsou čistě lokální problémy, například tendinopatie Achillovy šlachy. Stejně tak jsou některé příznaky častěji odraženou bolestí, například tupá, táhnoucí bolest na zadní straně stehna. Existuje také velká skupina pacientů s chronickou bolestí, u nichž je přítomen jak lokální, tak odražený komponent. Pokud nebudou správně léčeny oba komponenty, problém nebude vyřešen.

Možnost, že část nebo celá bolest pacienta může být přenášena z jiného zdroje, by měla být zvažována u všech případů muskuloskeletální bolesti. Příznaky odražené bolesti, které naznačují, že jde právě o tento typ bolesti, zahrnují:

• tupá, neurčitá povaha bolesti
• špatně lokalizovaná bolest
• hluboký pocit bolesti
• bolest se pohybuje z bodu na bod
• méně lokální citlivosti, než se očekává
• dlouhotrvající bolest
• absence reakce na lokální léčbu

Cílem klinického vyšetření je reprodukovat odraženou bolest působením na místo jejího vzniku. Toho lze dosáhnout lokální palpací, pokud je zdrojem sval, pasivním nebo aktivním pohybem kloubu (fyziologickým nebo pomocným), pokud je zdroj kloubní, nebo zvýšením nervového napětí, pokud je zdroj nervový. Na druhou stranu, neschopnost reprodukovat odraženou bolest nemusí nutně vylučovat takovou diagnózu.

Každá významná abnormalita kloubů, svalů nebo nervových struktur v oblasti, která by mohla být zdrojem odražené bolesti, by měla být zaznamenána a považována za možný zdroj pacientových symptomů. Nejlepší způsob potvrzení této domněnky je léčba nalezené poruchy (například obnovení plné pohyblivosti kloubu, odstranění aktivních spoušťových bodů nebo normalizace nervového napětí a skluzu) a následné vyhodnocení vlivu na symptomatologii. Pokud se bolest změní nebo zmizí, je pravděpodobné, že právě tato oblast měla významný vliv na pacientem vnímanou bolest v jiné části těla.

Častá místa odražené bolesti:

• Bolesti v týlu: horní krční páteř, spoušťové body v horní části trapézového svalu, kývač hlavy (m. sternocleidomastoideus)
• Ramena: dolní krční, horní hrudní páteř, spoušťové body v nadhřebenovém a podhřebenovém svalu
• Vnější část lokte: dolní krční páteř (C5-C6), horní hrudní páteř, spoušťové body ve svalech extenzorů zápěstí, supinátoru a tricepsu
• Hrudník: hrudní páteř, spoušťové body v malém prsním svalu, mezižeberních svalech
• Sakroiliakální oblast, bederní páteř, boky: hrudně-bederní přechod páteře (L4-L5), spoušťové body v kvadratickém svalu bederním
• Třísla: sakroiliakální skloubení, hrudně-bederní přechod, horní bederní páteř
• Hýždě, zadní část stehna: bederní páteř, sakroiliakální skloubení, spoušťové body ve hýžďových a hruškovitém svalu
• Vnější strana kolene, stehna: bederní páteř, spoušťové body v napínači stehenní povázky, malém hýžďovém svalu

☛  Mechanická bolest v krku.
☛  Bolest v sakroiliakálním kloubu.